肺胞サーファクタントと成人呼吸窮迫症候群 病態学的役割と治療の展望

成人呼吸困難症候群（ARDS）は、肺微小血管、間質、および肺胞コンパートメントの拡大炎症プロセスを特徴とし、血管運動障害、血漿漏れ、細胞損傷、複雑なガス交換障害をもたらします。肺胞界面活性剤系の異常は、この生命を脅かす症候群の病原性後遺症に長い間関与してきました。この仮説は、主に界面活性剤の不足によって引き起こされることが知られているARDS患者と早産児の間の肺不全の類似性によって裏付けられています。ARDSの界面活性剤の変化のメカニズムには、（a）病気の肺球細胞による生成/放出の減少または材料の喪失の増加による表面活性化合物（リン脂質、アポプラタンパク）の欠如が含まれます（この特徴は、界面活性剤リン脂質の相対組成の変化を含みますおよび/またはアポタンパク質プロファイル）;（b）血漿タンパク質漏出による界面活性剤機能の阻害（異なる血漿タンパク質の阻害能力が定義されています）。（c）界面活性剤のリン脂質とアポタンパク質の「取り込み」は、ヒアリン膜形成上のフィブリンを重合する。（d）炎症性メディエーター（プロテアーゼ、酸化剤、非廃止剤脂質）による界面活性剤化合物の損傷/阻害。肺胞界面活性剤機能の変化は、ARDSで遭遇するさまざまな病態生理学的重要なイベントに寄与する可能性があります。これらには、コンプライアンスの減少、ガスフロー分布の変化によるシャントフローを含む換気 - 灌流の不一致が含まれます（無誘症、部分的な肺胞崩壊、小さな気道崩壊）、肺浮腫の形成が含まれます。さらに、現時点では、より推測的な界面活性剤の異常は、ARDSの条件下での肺胞宿主の防御能力の低下と炎症性イベントのアップレギュレーションに追加される可能性があります。界面活性剤欠損、特にフィブリン充填肺胞の持続的な不安定性は、後期ARDSの線維芽細胞の増殖と線維症を引き起こす重要なイベントを表している可能性があります（「崩壊硬化」）。全体として、ARDSの界面活性剤の異常に関する現在利用可能なデータは、腹腔内界面活性剤投与による治療試験に功績を貸します。早産児のために定義された補充療法の古典的な目標（肺コンプライアンスとガス交換の急速な改善）に加えて、このアプローチは、呼吸不全の成人に適用された場合、宿主の防衛能力と炎症性および増殖プロセスへの影響を考慮する必要があります。

The adult respiratory distress syndrome (ARDS) is characterized by extended inflammatory processes in the lung microvascular, interstitial, and alveolar compartments, resulting in vasomotor disturbances, plasma leakage, cell injury, and complex gas exchange disturbances. Abnormalities in the alveolar surfactant system have long been implicated in the pathogenetic sequelae of this life-threatening syndrome. This hypothesis is supported by similarities in pulmonary failure between patients with ARDS and preterm babies with infant respiratory distress syndrome, known to be triggered primarily by lack of surfactant material. Mechanisms of surfactant alterations in ARDS include: (a) lack of surface-active compounds (phospholipids, apoproteins) due to reduced generation/release by diseased pneumocytes or to increased loss of material (this feature includes changes in the relative composition of the surfactant phospholipid and/or apoprotein profiles); (b) inhibition of surfactant function by plasma protein leakage (inhibitory potencies of different plasma proteins have been defined); (c) "incorporation" of surfactant phospholipids and apoproteins into polymerizing fibrin upon hyaline membrane formation; and (d) damage/inhibition of surfactant compounds by inflammatory mediators (proteases, oxidants, nonsurfactant lipids). Alterations in alveolar surfactant function may well contribute to a variety of pathophysiological key events encountered in ARDS. These include decrease in compliance, ventilation-perfusion mismatch including shunt flow due to altered gas flow distribution (atelectasis, partial alveolar collapse, small airway collapse), and lung edema formation. Moreover, more speculative at the present time, surfactant abnormalities may add to a reduction in alveolar host defense competence and an upregulation of inflammatory events under conditions of ARDS. Persistent atelectasis of surfactant-deficient and in particular fibrin-loaded alveoli may represent a key event to trigger fibroblast proliferation and fibrosis in late ARDS ("collapse induration"). Overall, the presently available data on surfactant abnormalities in ARDS lend credit to therapeutic trials with transbronchial surfactant administration. In addition to the classical goals of replacement therapy defined for preterm infants (rapid improvement in lung compliance and gas exchange), this approach will have to consider its impact on host defense competence and inflammatory and proliferative processes when applied in adults with respiratory failure.